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死胎:还需要怎么做?

时间:2017-01-03 点击:

  对一个家庭来说,妊娠丢失或新生儿夭折往往是一个沉重的打击。尸检对于解释死胎或死产的原因具有重要的作用。然而,由于围产期往往缺乏病史,使得尸检成为了诊断、评估时唯一的机会。遗憾的是,即便付诸了努力,能够找到明确病因的死产或死胎仍只是少数。找寻死因这项费时费力的任务最终给病理学家和患者家庭带来的经常是深深的无力感。

  正是在这样的背景下,Man和他的同事们决心致力于这一挑战性领域。他们正式成立了一个尸检研究项目,对超过1000例尸检病例进行了每例400多个数据的登记,在这些庞大的数据中进行了深度挖掘,发表了系列文章。我们能从中学到什么呢?并非所有的观察和推理都是新的,但是由于这些文章来自对病例队列大量参数的详尽分析,因此结论的可靠性更高。

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  死胎(IUFD)/死产数据库证实了生活方式的选择会影响妊娠结局。高龄和肥胖可能导致不良妊娠结局。尽管并不是新发现,但对于产科保健具有明确的意义。这一发现可以成为公共健康教育的基础,以减少妊娠丢失率。

  Man等人的研究证实了在IUFD/死产病例中胎盘检查的重要性。在他们的病例中,大约1/3的死亡与胎盘有关,因此胎盘检查是IUFD发生后最有意义的一项检查。但是,队列中有11%的病例没有进行胎盘检查。对于病理学家而言,这就如同拼图时丢掉了最中心的一块。不过,虽然有不少胎盘表现可以明确解释胎儿的死因,还是有一些表现意义不明。具有这些胎盘表现的母亲也可能有正常的后代,所以即便在镜下肯定是病理表现,仍不能解释妊娠丢失。这些异常表现的术语解释具有主观性和不一致性,影响了将这些发现与妊娠丢失之间建立关系的可能性。因此,我们需要将这些胎盘病理表现用统一的术语描述。

  关于尸检组织的检查意义目前还存在争议。目前的专业指南依然将组织学检查作为死胎后的常规检查。组织学检查对婴儿期意外猝死的病因探索肯定有意义,因此对于IUFD/死产来说,将其作为常规检查并不意外。然而,在Man等人的研究中,仅有一例病例通过组织学检查发现了其他检查均未发现的可能病因。这意味着每年制作的大量的病理蜡块和切片并未取得应有的效果。不过,这并不是我们为这些患者少做一些工作的借口,而是提醒我们应该再做一些别的事情。替代检查正在研究之中,包括全面的遗传学评估、死后影像检查和微创尸检。很多人认为应当负责任地使用有限的资源,在结合了病史、产前影像、死后影像及尸体外观检查后,再决定是否要进行传统的有创活检。

  Man等人的研究还有不少关于身体和器官的重量测量的内容。尽管人们早就知道,一旦IUFD发生,身体就会发生浸软现象,从而改变身体及各个器官的外观和重量,但是对此现象并未给予持续关注。Man等人的分析定量描述了随着死亡到分娩时间延长,体重的逐渐下降;分娩后放置冷冻贮存,体重也会发生明显下降。因此,在界定一个死亡胎儿是否是SGA时,要充分考虑到这个因素。不能将其等同于FGR,或者作为单独的致死原因。当SGA胎儿发生胎死宫内时,我们倾向于将它作为一个需要解释的发现,而不是一个病因诊断。

  这一系列文章的另一个贡献是关于器官重量比的信息。传统上,脑:肝重量比升高被用于识别生长受限的胎儿。数据库分析发现SGA胎儿的肝、脾、胸腺重量明显减轻,虽然没有明确的切割值,但脑:肝>6与病理证实的FGR有很好的关联性。不过,死亡后的重量丢失也可能不成比例地影响内脏器官,需要考虑。

  需要知道的是,Man等人的数据库来自伦敦两家教学医院,有很好的围产及儿科病理学家参与。即便如此,也只有39%的病例能够找到妊娠丢失的原因。这项研究已经前进了一大步,但还有很多需要做的研究。

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